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Leistungen nach § 2, 1a SGB V

Das sogenannte 'Nikolausurteil' des Bundesverfassungsgerichtes vom 6.12.2005 (also zum Nikolaustag),

hat bei betroffenen Schwerkranken Hoffnungen geweckt, dass sie nun endlich doch die lange ersehnte medizinische Unterstützung bekommen, die ihnen immer mit Verweis auf den Leistungskatalog verweigert wurde.

Das BVG-Urteil fängt an mit diesem Leitsatz:

"Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht."

Das BVG stellt also die Grundrechte auf 'freie Entfaltung der Persönlichkeit' und 'Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit' dem üblichen Versagen einer medizinischen Leistung bzw. Behandlungsmethode gegenüber. Das war der Fortschritt, der viele aufatmen liess. Allerdings ging es nur um Schwerstkranke, denn die Erkrankung wurde mit 'lebensbedrohlich' oder 'regelmäßig tödlich' verlaufend beschrieben. Und es muss wenigstens 'eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf' da sein.

Der G-BA hat am 20.01.2011 seine Verfahrensordnung dahingehend angepasst, dass im Einzelfall gesetzlich Versicherte sich auf das Nikolausurteil berufen können, da die G-BA - Beschlüsse nicht den Einzelfall regeln, hier die entsprechende Pressemitteilung und hier die tragenden Gründe des Beschlusses.

Mit Wirkung vom 1.1.2012 wurde ein wesentlicher Inhalt dieses Urteils in das SGB V aufgenommen: Im § 2 "Leistungen" wurde der Abschnitt 1a eingefügt:

"1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt."

Neben den o.a. Beschreibungen der Erkrankungen, die vorliegen müssen, ist hier hinzugefügt die 'wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung' - eine gegenüber dem Nikolausurteil eindeutige Ausweitung des infrage kommenden Patienten-Kollektivs, könnte man meinen.

Allerdings hat die Berufung auf das Nikolausurteil und den § 2 (1a) SGB V bei entsprechenden höchstrichterlichen Bundessozialgerichts (BSG)-Urteilen selten Erfolg:

  • - So hatte eine an Multipler Sklerose (MS) Erkrankte keinen Erfolg mit ihrer Klage, Immunglobuline erstattet zu bekommen, mit der Begründung des BSG, dass keine 'lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung' vorliege;
  • - Hingegen hatte eine Klägerin mit einem metastasierten Karzinom des Übergangsbereiches vom Dickdarm zum Dünndarm mit ihrer Klage auf Bezahlung eines in Deutschland nicht zugelassenen Fertigarzneimittels Erfolg, alldieweil das BSG feststellte: 'Die Klägerin litt an einer lebensbedrohlichen Erkrankung.';
  • - Auch bei anderen für Patienten negativen BSG-Urteilen wird darauf verwiesen, dass eine lebensbedrohliche Erkrankung nicht vorliege - z.B. bei der Klage eines querschnittsgelähmten Patienten zur Kostenübernahme von Cannabinoid-haltigen Schmerztherapie: "Die verfassungskonforme Auslegung setzt aber ua voraus, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende (vgl BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 4 RdNr 21 und 30 mwN - Tomudex) oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 7 RdNr 31 - D-Ribose ). Daran fehlt es."